A retourner rempli à :

 

SanViolentine/Lorraine

2 rue de la Fontaine

54470 Xammes

 

Accompagné du montant de l’inscription avant le 26 février 2010

 

  

Je soussigné,

 

NOM :...............................................................Prénom :...........................................................

 

ADRESSE : ................................................................................................................................

 

.....................................................................................................................................................

 

 

Téléphone personnel : ................................................................................................................

 

E-mail : ..........................................................................………….…………….........................


Veuillez préciser si vous souhaitez participer en tant que : 

Victime

Proche précisez .....................................................................................................................

Autre précisez ........................................................................................................................

Je m’inscris à la soirée du 6 mars 2010 à 19h00  

 

Lieu : 2 rue de la Fontaine, 54470 Xammes

Je suis membre de SanViolentine/Lorraine(*).

Je ne suis pas membre de SanViolentine/Lorraine (**).

Je souhaite devenir membre de SanViolentine/Lorraine et verse le montant de la cotisation annuelle de 15,00 euros (ci-joint mon bulletin d’adhésion) (***).

 

Je verse le montant de l’inscription correspondante :

(*)         15.00 euros pour les membres (tout compris) 

(**)        20,00 euros pour les non membres (tout compris)

(***)      10,00 euros + 15,00 euros = 25,00 euros (tout compris)

 

Par chèque bancaire libellé à l’ordre de SanViolentine/Lorraine.

Par chèque postal libellé à l’ordre de SanViolentine/Lorraine.

  

 

Fait à ....................................... le .......................................

 

  

Signature :





Important : Au-delà de la date limite de règlement les inscriptions ne seront pas prises en compte, et vous ne pourrez plus assister à la soirée.   

Utiliser impérativement le formulaire d’inscription.

L’adresser par  courrier, accompagné de votre règlement à :

SanViolentine/Lorraine, 2 rue de la Fontaine, 54470 Xammes.


Inscriptions

L’inscription n’est effective qu’au reçu du formulaire d’inscription rempli et du paiement des droits correspondants dans la limite des places disponibles (pas d’inscription  par téléphone). Un accusé de réception est alors envoyé par e-mail aux participants.

Annulation des inscriptions par les participants

Le désistement ne donne lieu à aucun remboursement ou report d’inscription.

Annulation des sorties par SanViolentine/Lorraine

SanViolentine/Lorraine se réserve le droit d’annuler la soirée si le nombre de participants est insuffisant. Dans ce cas, la totalité des sommes versées par les inscrits est restituée. Tout autre dédommagement est exclu.